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江苏高院发布:江苏法院保险纠纷案件审判白皮书

来源:上海大律师网  作者:admin  时间:

保险具备分散风险、补偿损失、防灾防损等功能,在社会生产、生活中发挥着无可替代的作用。随着改革开放不断深入、经济持续增长和居民可支配收入不断提高,我国保险业得到迅速发展,市场主体不断增加,市场规模持续扩大。相应的,保险纠纷也呈高位运行态势。近五年,江苏法院持续加大保险纠纷案件审判投入,健全审判机制,统一裁判尺度,强化诉调对接,加强队伍建设,努力为保险市场规范有序健康发展提供司法服务和保障。现将五年来全省法院保险纠纷案件审判情况及相关风险提示通报如下:
 
一、保险纠纷案件审判基本情况
 
近五年,江苏法院保险纠纷案件收案结案、地域分布、案件类型、审判质效、多元化解情况如下:
(一)保险纠纷案件收结案情况。2014年至2018年[1],江苏法院共受理各类保险纠纷案件57372件,占同期各类商事案件总量的6.75%,标的总额72.1719亿元。在商事案件中,保险纠纷新收案件量仅次于借款合同和买卖合同纠纷。趋势方面,近五年保险纠纷收案量分别为10855件、11215件、11033件、11255件、13014件(见图表一),并未随保险市场规模的扩大而大幅增长,而是呈现稳中有升态势,这与保险市场日趋规范、保险纠纷化解渠道日趋多元密不可分。结案方面,近五年全省法院审结各类保险纠纷案件55876件,结案率达97.39%,高于同期商事案件平均结案率。
图表一、近五年江苏法院保险纠纷案件收案情况
         

                  
(二)保险纠纷案件地域分布、案件类型情况。各地新收保险纠纷数量差异较大。排名前三位的地区分别是无锡、苏州和常州,案件数量较少的地区包括扬州、宿迁和淮安等地(见图表二)。
图表二、近五年江苏各地法院保险纠纷案件收案情况

 
按法院层级划分,保险纠纷审判任务主要由基层法院承担,2015年5月起,由于一审民商事案件级别管辖标准的提高,一审保险纠纷进一步下沉到基层法院。近五年,全省基层法院新收保险纠纷案件49558件,占比86.38%。中级法院和高级法院新收一审、二审、审判监督类保险纠纷案件7814件,占比13.62%(见图表三)。
 
图表三、近五年江苏三级法院保险纠纷案件收案情况
 

按案由划分,财产保险合同纠纷47626件,占比达83.01%。其中,机动车保险纠纷一枝独秀,占比百分之九十以上,与车险规模在财产险中的地位相当。企业财产保险、责任保险、信用保险所涉纠纷相对较少。人身保险合同纠纷9447件,占比16.47%。其他保险合同纠纷299件,占比0.52%(见图表四)。
 
图表四、近五年江苏法院各类保险纠纷案件收案情况
 

(三)保险纠纷案件质效指标情况。近五年,保险纠纷案件总体质效良好。其中,保险纠纷一审服判息诉率84.48%,大部分保险纠纷案件得以在基层化解。保险纠纷二审案件发回、改判率10%,审判质量总体较好。保险纠纷调解撤诉率趋于稳定,近五年的数据分别是44.96%、43.63%、41.98%、41.51%、40.75%,反映出保险审判在纠纷化解与规则指引功能之间实现了动态平衡。
 
(四)保险纠纷多元化解情况。我省于2013年被最高人民法院和保监会确定为保险纠纷诉调对接全辖区试点省份。近五年,江苏法院与保险监管部门、保险行业协会全方位、立体化对接,推动形成保险纠纷多元化解格局。截至2018年11月30日,全省共有保险纠纷调解机构39家,调解员169人。2018年1月1日至11月30日,保险纠纷调解机构共受理各类纠纷17156件,成功化解纠纷14020件,司法确认调解协议2780件。其中,诉调对接案件量2134件,调解成功973件,成功率达45.6%。
 
二、保险纠纷案件特点
 
保险纠纷案件主要特点是:
(一)保险纠纷案件争议焦点相对集中。除保险代位权纠纷、保证保险外,绝大部分保险纠纷中,保险公司是被告,投保人或被保险人、受益人为原告。纠纷集中发生在人寿保险销售,财产险、健康险、意外伤害险理赔以及保险代位求偿等方面。当事人争议的具体问题一般较为分散,但不少具体争点最终可归结为对保险合同格式条款的审查与规制,部分案件还会就保险利益、如实告知、因果关系、损失金额、保险复效、重复保险等具体问题发生争议。
(二)价值冲突较为明显。保险经营作为一种商业行为,具有鲜明的营利性。对于保险公司而言,营利是开展保险经营的直接目的,也是保险团体共济功能得以实现的前提和保障。因此,保险公司营利目的应当得到认可和尊重。普通投保人、被保险人及受益人相对于保险人,经济实力和专业知识存在明显不对等。如何在尊重保险人营利性、保险制度团体性、技术性与保护保险消费者权益之间实现适度平衡、把握好司法介入界限,是保险纠纷案件审判必须解决的关键问题。
(三)事实查明难度较大。有些案件保险人单方定损金额与被保险人实际维修金额不一致。有些案件保险人与被保险人分别委托的评估定损机构对于事故损失的认定不一致。有些案件涉嫌骗保,事故是否发生、损失金额等存疑。有些案件造成保险标的损失的原因无法查明,责任分担难。有些案件面临如何查明基本医疗保险同类医疗费用标准难题。
(四)合同解释难度较大。投保人、被保险人、受益人与保险人之间就保险条款的理解存在争议的情况较为多见。虽然司法审判有通常解释、不利解释以及保险凭证记载不一致解释等规则可循,但具体到个案,仍考验司法人员的智慧。比如,某建筑企业为职工投保建筑工程团体意外伤害保险,约定的保险责任范围是“被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作,或在施工现场或施工期限内指定的生活区域内遭受的意外伤害。”但保险合同双方未指定生活区域,后某职工在上下班途中遭遇交通事故,向保险公司主张理赔,保险公司认为,“施工期限指定的生活区域”是指以施工现场为核心的生活区域,如工棚、宿命、食堂及办公场所等,上下班途中不属于生活区域,并且案涉保险是商业保险,并非具有公益性的工伤保险,形成争议。
(五)调解制约因素较多。近年来保险纠纷案件调撤率下降,除与人民法院强化裁判规制引导功能相关外,还有其他制约因素:一是保险业务主要由市县级分支机构开展并负责应诉,而调解权限却由上级机构掌握,一旦进行调解,须履行繁琐的报批手续,增加调解难度。二是有些保险公司内部参加诉讼的法务部门与负责理赔的部门在个案中存在意见分歧,无法达成一致。三是经过交警、保险行业协会等先期调解过滤,进入诉讼的保险纠纷客观上调解难度大。
(六)新类型案件层出不穷。随着保险市场的发展,保险产品、销售渠道、理赔方式创新不断,涉及万能险、分红险、投连险、农业保险、诉讼财产保全保险等新型保险产品的纠纷以及网络保险、微信理赔等模式创新引发的纠纷逐步进入司法领域。另外,网约车的出现,也带来家庭用车从事网约车营运服务增加事故风险是否理赔引发争议的相关新型纠纷。
 
三、保险纠纷案件审判的主要做法
 
针对保险纠纷案件审判中长期存在的裁判理念不统一、类案异判现象较为突出、保险审判队伍建设有待加强等问题,江苏法院多措并举,推动保险纠纷案件审判质效提升,规范引导我省保险市场健康有序发展。
(一)树立正确裁判理念。一是合理保护保险消费者。强化保险消费者保护,是保险立法和司法解释秉持的基本理念。出于情感、喜好、信访等因素影响,不少案件对于保险消费者的保护极端化,忽视对于保险业固有属性的尊重。为此,强调必须准确把握司法介入的界限,在法律和司法解释的框架内予以保护,不能违背法律规定过度保护。二是依法规范保险公司行为。强调对于保险公司在保险销售、提示说明、格式条款、保险理赔等方面存在的不规范行为依法规制,促进保险公司规范经营。
(二)注重司法裁判法律效果与社会效果的统一。坚持以正确的价值导向和良好的社会效果作为裁判的重要衡量因素,弘扬社会主义核心价值。比如,被保险人交通事故后无故离开事故现场的,坚决认定保险公司免责,避免被保险人既能逃避酒驾毒驾检测,又获得保险理赔。又如,保险公司以格式条款限定被保险人患病时救治方式的做法,既不符合医疗规律,也违背保险合同签订目的,被保险人有权根据自身病情选择创伤小、并发症发生率低的治疗方式,保险公司以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式为由主张免除保险责任的,不予支持。
(三)统一裁判尺度。一是针对机动车第三者责任保险中的第三者范围、投保人违反如实告知义务保险人能否依据合同法主张撤销等疑难问题,以疑难解答、审判咨询等方式加以明确。二是强化审判专业化建设,省法院成立保险审判专业团队,负责保险审判调研、指导。三是加强案例指导。近五年,省法院公报刊发保险纠纷案例三十余篇,五篇案例入选最高人民法院公报,一篇被确定为最高人民法院指导案例,第三人违约造成的保险标的损害属于保险人代位求偿权的求偿范围等规则得以确立。四是针对发布的保险法司法解释,及时开展专题培训。五是加强与理论界的互动交流,推动保险审判深层次发展。
(四)加强保险纠纷多元化解。与江苏保险监管部门联合制定保险纠纷诉调对接工作意见和办法,明确总体目标、具体任务和程序要求,确立诉调对接联席会议、诉前调解、委托调解、司法确认、督促履行等五项机制,推动将诉调对接工作纳入保险监管部门相关考核范围。目前各地区均已建立保险纠纷诉调对接机制。与省公安、司法、财政部门以及江苏保险监管部门出台道路交通事故损害赔偿纠纷“网上数据一体化处理”改革试点实施意见,推动相关保险纠纷化解端口前移。支持鼓励各地结合实际探索新机制、新举措,苏州、泰州等地推动保险行业内部自治,引导保险行业协会设立纠纷裁决中心,对于法律关系清楚、事实简单、争议集中的案件进行行业裁决。2015年最高人民法院与中国保监会联合举办的全国保险纠纷诉调对接机制建设推进会上,省法院所作经验交流得到与会领导充分肯定,泰州中院被评为全国保险纠纷诉调对接机制示范单位。
(五)强化司法建议工作。全省法院向保险监管部门、保险行业协会以及保险公司发送多份司法建议,就机动车保险金额超过保险价值、加强网约车免赔条款提示说明,索取并妥善保管保险代位权追偿材料,加强保险代理人、业务员管理,规范提示说明行为等提出建议,得到采纳和反馈。加强与保险行业协会、保险监管部门以及保险公司的互动交流,及时共享信息,促进行业健康发展。省法院发布保护保险消费者相关典型案例,苏州、淮安、宿迁等地中院相继发布保险审判通报及典型案例,引导、规范保险市场。
 
四、保险纠纷原因分析
 
近年来,随着保险监管部门强监管以及车险条款费率改革等举措的出台,保险市场规范水平得到提升,纠纷诱因逐步减少。当前,造成保险纠纷形成当事人方面的原因包括:
(一)不诚信行为。一是保险人方面。有些保险人销售保险产品时承保“门槛”低,出险时却提高理赔“门槛”,尽量少赔或不赔,例如以死亡为给付保险金条件的合同,投保时未要求提供被保险人同意的证明材料,出险时却以未经被保险人同意为由拒付。又如,保险人明知车辆为教练车且连续多年按普通车辆承保,发生保险事故后却依据教学练习免责条款予以拒赔。二是投保人、被保险人方面。有些投保人故意隐瞒被保险人投保前已患相关疾病的情况,或者虚构被保险人年龄,未尽如实告知义务。有些案件中,当事人伪造城镇工作生活证明材料,意图按城镇标准获得赔偿。有些机动车保险中,被保险人出险后不是及时通知保险人,而是自行安排维修并虚高维修金额,有些甚至还将车辆转卖,以规避鉴定。有些被保险人明知保险标的危险程度显著增加,但未依法及时通知保险人。有些投保人、被保险人甚至故意制造保险事故,骗取保险金。
(二)保险销售人员管理有待加强、销售行为有待规范。有些保险销售人员只追求销售业绩,不顾相关法律规定及内部管理规范,代投保人签名、未按规定就保险标的或被保险人情况进行询问或只进行模糊询问、明知被保险人不属于承保范围而予以承保、以将面临增加保费、拒绝承保为由诱导消费者隐瞒真实健康状况等情形屡见不鲜。某保险纠纷中,保险销售人员代投保人签订投保单,虽然保险合同因投保人支付保险费而成立,但保险合同的成立并不能证明保险公司就免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务,保险免责条款不生效力。有些保险销售人员还存在误导销售,夸大分红收益、责任范围,错误解释分红方式,在投资型保险销售中尤为突出。有些保险销售人员甚至对自己销售的保险产品存在理解偏差,比如误将普通意外伤害保险理解为人寿保险进行销售。有些保险销售人员未审查投保人适当性,向非适格投保人推销高风险投资型保险产品。有些保险机构片面追求销售量,推出所谓“吸睛”产品,存在宣传内容不规范等问题,涉嫌误导消费者。
(三)格式条款内容有待规范、免责条款提示说明义务履行不到位。有些保险格式条款晦涩难懂,有些存在两种以上解释,有些甚至有违公平原则,例如约定违反交通管理部门规定的行为导致保险事故发生的,保险人免除责任,该约定明显违背投保人预期,应为无效条款。有些保险机构只向投保人提供投保单、保险单,未提供保险条款。有些虽已提供保险条款,但未能留存送达、签收等证据,存在败诉风险。有些保险机构未能准确把握提示说明范围,仅就“责任免除”条款部分进行提示,未就免赔额、免赔率、拒赔等条款作提示。有些网络保险销售机构的网页未能主动向投保人履行提示和明确说明义务,比如免责条款的明确说明页面不能主动弹出,需要投保人自行点击。有些保险机构将履行明确说明义务异化为引导投保人在相关文书上签字盖章,仅是为应付将来可能出现的诉讼,未实际就免责条款作提示说明。
(四)保险理赔有待规范。有些保险人拒赔认定草率,未及时定损,导致后期对损失金额发生争议。有些保险人出于便捷理赔考虑,对于仅造成车辆损坏、损失金额不大的轻微交通事故,采取由被保险人自行拍照并通过微信传输给保险公司人员的方式远程查勘定损,但未告知被保险人不得移动车辆等相关注意事项,后又以被保险人违反相关注意事项为由予以拒赔。
(五)投保人未尽合理注意。有些投保人法律风险意识不强,加上保险条款多且涉及专业术语,一般不逐条仔细阅读,仅听信保险销售人员片面之词。有些投保人对于“投保人申明”栏的重要性缺乏认识,只是按照保险销售人员要求逐字填写,未了解申明涉及的具体内容。有些投保人对于保险的本质缺乏认识,并未认识到投资型保险包含保险保障与投资两种功能,而是听信误导将投资型保险简单等同于投资理财,实际获得的投资收益与投保预期存在差距,引发纠纷。有些投保人对于投资理财风险认识不清,误以为保险产品就没有风险。
(六)被保险人、受益人合同意识有待加强。有些保险合同对于免责事项约定明确,保险人也已尽到提示和明确说明义务,但保险消费者为获得赔偿,仍以未尽提示或明确说明义务、条款存在歧异应适用不利解释规则、保险条款存在无效情形等为由提起诉讼、主张赔偿。
 
五、给保险人和投保人、被保险人等的建议
 
针对前述引发保险纠纷的有关原因,建议如下:
(一)给保险公司的建议。一是规范保险销售人员及销售行为。加强对保险销售人员保险知识、法律知识、诚信营销等方面的培训,规范保险业务办理流程,一旦发现违法违规行为,及时纠正。全面介绍保险产品,既要介绍承保范围、投资收益等权利事项,也要介绍投保人义务、免责条款、投资风险等事项,将诚实信用原则要求体现在每一份保险合同中。二是保险条款尽量使用通俗易懂的语句,避免用语歧义,并注重条款内容合法性审查。三是依法履行对免除保险人责任条款的提示和明确说明义务。要向投保人提供保险条款,注意留存相应送达、签收凭证。准确把握提示说明范围,提示范围不限于“责任免除”条款。网络保险销售机构应主动向投保人履行提示和明确说明义务,并留存相应证据。加大免除保险人责任条款明确说明力度,不能仅停留于投保人签章确认层面。四是规范保险理赔行为。要及时查勘定损,对属于保险责任的,及时履行赔偿或给付保险金义务。规范微信等新型定损模式,细化操作指引。五是积极参与调解,共同推动纠纷及时高效化解。
(二)给投保人、被保险人等的建议。一是务必诚实守信。违背诚信原则,实施保险诈骗,相应民事诉求将无法得到支持,并将面临罚款等民事强制措施,达到刑事追诉标准的,还将被追究相应刑事责任。人民法院对于民事诉讼中发现的犯罪线索,也将及时移送公安机关立案侦查。二是充分理解保险产品的特征。保险产品的核心功能是分散风险,具备鲜明的消费属性,近年来新兴的投资型保险含有保险功能,与单纯的理财产品存在区别,务必要客观看待投资型保险理财功能。三是强化法律风险意识。要在全面了解保险产品相关情况的基础上,结合自身实际作出是否购买的判断。要认真阅读保险条款,对于保险条款中生效时间、承保范围、免责条款、退保条件要心中有数,不理解之处,有权要求保险人说明。四是要树立合同严守意识。除非保险合同或条款不具备法律效力,否则必须按约履行。
 
保险纠纷十则典型案例
 
案例1
【裁判要旨】保险纠纷诉调对接机制是纠纷高效、便利、低成本化解的有效路径。进入诉讼程序的保险纠纷案件,人民法院在取得当事人同意后,可委托保险行业协会调解。当事人要求确认调解协议效力的,人民法院审查后,将及时出具调解书或者司法确认决定书。
【基本案情】某环卫处在保险公司为其所有的28辆电动三轮清运车投保平安公众责任保险,合同约定,在保险期间内,被保险人驾驶保险车辆发生意外事故,造成第三者人身伤亡或者财产损失,应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照合同约定负责赔偿。某环卫处职工唐某驾驶投保的电动三轮清运车与蒋某驾驶电动自行车相撞,蒋某受伤,其电动自行车损坏。交警部门认定唐某、蒋某负事故同等责任。蒋某提起诉讼,要求唐某及某环卫处赔偿损失58408元。某环卫处依据生效民事判决向蒋某作了赔偿。后某环卫处要求保险公司给付保险金未果,遂诉至法院。经法院委托该市保险业协会调解,双方达成调解协议。
【典型意义】保险纠纷诉调对接机制作为非诉讼纠纷解决机制的重要组成部分,在减轻当事人讼累、维护社会稳定、促进保险业健康规范运行等方面具有重要现实意义。近年来,全省法院加强与保险监管部门、保险行业协会的沟通、衔接,调动、支持保险行业协会充分发挥纠纷预防、化解职能作用和独特优势,鼓励各地结合实际探索创新,健全规范制度,形成长效机制,为保险纠纷解决提供更多程序选择。
 
案例2
【裁判要旨】被保险人根据自身病情有权选择最佳治疗方式,而不必受当初保险合同关于治疗方式的限制。保险人不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式为由而免除保险责任。
【基本案情】王某向保险公司投保康宁终身保险,约定保险人在被保险人初次发生合同所指重大疾病时,按基本保险金二倍给付重大疾病保险金。“重大疾病”定义如下:“主动脉手术指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术分支血管,动脉内血管形成术不在保障范围内。”后王某被确诊为主动脉夹层,实施了主动脉夹层覆膜支架隔绝术,其向保险公司索赔未果。法院经审查认为,根据司法鉴定意见书中主动脉夹层疾病属于主动脉疾病的结论,王某所患疾病属于保险责任范围。“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”不属于对疾病症状的解释和描述,而是对疾病治疗方式的限制,排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。被保险人根据自身状况,通常选择创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式治疗,而不会因保险金问题采取保险人限定的治疗方式。保险人限定治疗方式限制被保险人获得理赔的权利、免除其保险责任的条款,应认定为无效。
【典型意义】随着医疗技术的发展进步,原有的治疗方式逐渐被新的、更为先进的治疗方式所取代。患者在进行治疗时,通常都会选择对身体伤害最小、治疗效果最佳的方案。保险人以格式条款限定被保险人的治疗方式,既不符合医学发展规律,也违背保险合同目的,更不符合社会的价值导向。保险人应当不断优化保险条款,使之更加人性化、科学化,以充分发挥保险分散风险和消化损失的功能。
 
案例3
【裁判要旨】因保险标的发生意外事故造成人身安全受到威胁,为抢救群众生命、保障群众安全而采取必要且适当的解救措施,造成保险标的人为损坏的,应当认定保险标的损失系意外事故造成,保险人应予赔偿。
【基本案情】某印刷公司向保险公司投保财产一切险,被保险人分别为某印刷公司、某甲公司等,保险标的为机器设备。合同约定,由于意外事故造成的保险标的直接物质损坏或灭失,保险人按约赔偿,为抢救保险标的或防止灾害蔓延,采取必要的、合理的措施而造成保险标的损失的,保险人亦予赔偿。保险条款释义部分载明,意外事故指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失的突发性事件,包括火灾和爆炸。某甲公司员工在正常使用裁纸刀裁切文本过程中,固定裁纸刀的支架突然落下,导致双手手指被切。后通过消防液压设备破拆事故机器,伤者送往医院救治。保险公司认为事故属于非外力造成机械或电气设备本身的损失,保险责任不成立。法院经审查认为,员工正常工作过程中因裁纸刀突然落下致手指被切,符合保险条款中对意外事故的约定,消防人员通过切割方法拆解裁纸机救出伤者所造成的机器损失,保险公司应按合同约定进行赔偿。
【典型意义】财产有价,人的生命健康无价,优先保障人身安全是必然选择。因保险标的发生意外事故导致人身安全受到严重威胁,为解救他人不得不强行损坏保险标的造成的损失,保险公司应当赔偿。
 
案例4
【裁判要旨】家庭用车从事网约车经营导致保险标的危险程度显著增加的,被保险人应当按照合同约定及时通知保险人。未履行通知义务的,因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故,应当按照《中华人民共和国保险法》第五十二条规定处理。
【基本案情】张某系网约车车主,其在接送网约车乘客时发生交通事故,致程某受伤。事故车辆行驶证上载明使用性质为“非营运”,保单上载明使用性质为“家庭自用汽车”。事故发生后,张某向保险公司索赔,保险公司拒赔。法院认为,保险费与保险赔偿金为对价关系,保险合同订立后,如果保险标的危险程度显著增加,却仍按之前合同约定要求保险人承担保险责任,对保险人显失公平。营运车辆运行里程多,使用频率高,发生交通事故的概率相对较大,故营运车辆保费接近家庭自用车辆两倍。以家庭自用名义投保的车辆从事营运活动,事故风险显著增加,投保人应当及时通知保险公司,保险公司可以增加保费或者解除合同并返还剩余保费。张某通过网约车软件载客符合营运特征,其营运行为使被保险车辆危险程度显著增加,因未履行通知义务,其营运行为导致交通事故发生,保险公司在商业三者险内不负赔偿保险金责任。
【典型意义】网约车服务作为新兴行业,保险问题曾一度引发争议。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(四)》出台后,对认定“危险程度显著增加”的因素作了列举,其中包括保险标的用途的改变。私家车主将家庭自用车辆改为网约车使用的,属于车辆用途的改变,而网约车作为营运车辆,发生危险的概率自然要高于家庭自用车辆,因此,网约车车主应当及时告知保险公司,并主动变更保险类型,以免发生事故后因保险问题导致损失无法弥补。
 
案例5
【裁判要旨】保险人明知投保车辆系特殊车辆、用于特殊用途,应投保特别条款,但未向投保人说明,仍然按照普通车辆承保的,视为其放弃对特别条款免责情形的抗辩。根据合理期待原则,投保人有权要求保险公司承担赔偿责任。
【基本案情】某驾校在保险公司为其教练车投保交强险、三者险和不计免赔险。学员胡某在驾驶教练车练习时,不慎将许某停放在场地边的摩托车撞倒致费某受伤。经交警部门认定,教练员承担事故全部责任。某驾校向费某赔偿后,向保险公司索赔。保险公司认为,三者险保险条款约定,竞赛、测试、教练,在营业性维修、养护场所修理、养护期间,不论任何原因造成对第三者的损害赔偿责任,保险人均不负赔偿责任。某驾校虽投保交强险和商业险,但未投保与教练车相对应的教练车特别条款,故不承担赔偿责任。法院认为,某驾校自2007年起每年都有教练车在保险公司处投保,但一直未投保教练车特别条款。保险公司在签订保险合同时对投保车辆系教练车是明知的,对车辆用于教学练习也是明知的,其未向投保人告知不投保教练车特别条款的后果,并予以承保,应视为对教学练习免责情形抗辩权的放弃。
【典型意义】保险人明知保险标的不属于保险合同责任范围的,根据诚实信用原则,其应当向投保人履行必要的说明义务,由投保人自主决定是否投保特别条款。若保险人仍然承保,应视为其已经放弃保险合同约定的权利,不得以此为由行使抗辩权,发生保险事故的,应当按照合同约定承担保险责任。
 
案例6
【裁判要旨】交通事故发生后,驾驶员的重要义务之一就是保护现场,等待交警部门对其驾驶状态和驾驶资质进行查证。驾驶员擅自离开现场的,应当就其离开现场的合理性及必要性承担举证责任,否则,保险人有权按照合同约定拒绝赔偿。
【基本案情】朱某在保险公司投保机动车损失险。合同约定,驾驶人饮酒后使用被保险机动车或者事故发生后,被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下,驾驶被保险机动车或遗弃被保险机动车逃离事故现场等情况不负赔偿责任。2015年8月18日22时10分许,孔某驾驶朱某保险车辆,与董某驾驶的挂货车发生交通事故。双方达成协议后,孔某离开现场。次日凌晨2时许,交警部门见到孔某,后经抽血检测,孔某乙醇含量为124.6mg/100ml血。孔某辩称事故当日中午曾饮酒,晚上没有饮酒,离开现场后也喝了酒。法院经审查认为,孔某在事故发生后无正当理由离开现场,导致事故发生时驾驶状态无法查证,在不能排除合理怀疑的情况下,结合孔某当日行为表现,从民事诉讼的证明标准分析,“孔某系酒后驾驶”这一待证事实具有高度可能性,保险公司不承担赔偿责任。
【典型意义】酒驾、醉驾是导致机动车交通事故发生的重要原因,对道路交通安全具有极大危害性。随着对酒驾、醉驾打击力度不断加大,驾驶员在发生事故后,为逃避相应的行政责任或者刑事责任,会选择弃车逃离现场。如允许驾驶员在无合理理由的情况下擅自离开现场,在目前道路交通事故频发的现状下极易诱发道德风险,危害社会公共秩序。在此情况下,应当由驾驶员就其离开现场的必要性和合理性承担举证责任,以此鼓励规范驾驶行为,做“中国好司机”。
 
案例7
【裁判要旨】驾驶人在驾驶证被扣期间继续驾驶机动车的,性质上属于驾驶资格中止后的无证驾驶行为,保险人已就该免责情形履行提示及明确说明义务的,有权拒绝给付保险金。
【基本案情】张某向保险公司投保鸿发险、财富险,被保险人为张某。受益人为法定。保险合同责任免除条款均约定,被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车,导致被保险人身故的,保险公司不承担给付身故保险金的责任。保险公司就前述免责条款向张某履行了明确说明义务。后张某因饮酒后驾驶机动车,被暂扣驾驶证6个月。在驾驶证被暂扣期间,张某驾驶机动车发生交通事故死亡。张某的法定继承人向法院起诉主张给付死亡赔偿金。法院认为,根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条的规定,驾驶人在驾驶证被暂扣期间,不得驾驶机动车。张某在驾驶证被暂扣期间驾驶机动车发生交通事故,属于免责条款约定情形,保险公司已就该免责条款履行了提示及明确说明义务,故保险公司有权拒绝给付保险金。
【典型意义】《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条明确规定机动车驾驶证丢失、损毁、超过有效期或者被依法扣留、暂扣期间以及记分达到12分的,均为不得驾驶机动车的情形。实践中,部分驾驶人安全驾驶意识淡薄,出现前述情况后仍然违规驾驶机动车上路,严重威胁道路交通安全。对该类行为应当比照无证驾驶行为从严认定,属于保险合同免责情形的,保险公司可以拒绝赔偿保险金。如此,能够对驾驶人起到更好的警示作用,告诫驾驶人杜绝侥幸心理,遵守交通法规,履行社会责任,保护自己,保护他人。
 
案例8
【裁判要旨】被保险人出险后报警称“撞到路牙”,但诉讼主张的损失项目及金额远超常理,明显不具有合理性,也未得到保险人认可,应当承担相应的不利后果。
【基本案情】徐某在保险公司处投保车损险。发生交通事故后,徐某电话报警称“其名下大众牌轿车昨晚于星港街近独墅湖大道口发生事故,撞了路牙”,徐某就该次事故损失58000元向保险公司主张理赔。保险公司认为,徐某在事故发生后离开现场,未及时通知保险公司,构成逃逸,属于免责情形。徐某认为,其根据合同约定在48小时内报警并通知保险公司,已履行合同义务。法院经审理认为,徐某在交通事故发生后随即叫拖车将事故车辆拖离现场,于次日报警称发生单车事故,车辆撞到路牙。徐某主张维修费用为58000元,而被保险车辆新车购置价为239800元,从车辆维修清单看,维修项目包括仪表板、车顶、2个安全气囊、前窗玻璃等三十余项,维修费用达新车购置价的25%,与其报警时自称“撞到路牙”可能产生的损失严重不符。徐某在有能力、有条件通知保险人而未通知的情形下,导致事故原因、责任、事故与损失之间的因果关系均无法查明,应承担举证不能的法律后果,保险人不承担赔偿责任。
【典型意义】实务中,保险人与被保险人经常对出险查勘、定损核损、车辆维修、损失金额等发生争议。在无法进行二次鉴定的情况下,保险人与被保险人提供的证据如果存在冲突,应当坚持保险补偿原则,合理运用举证责任分配制度,由举证不能一方承担不利后果,防止被保险人从中获取不正当利益,防范道德风险。
 
案例9
【裁判要旨】保险人收到被保险人赔偿保险金的请求后,应当及时作出核定。保险人未能及时到事故现场进行查勘,而是通过指示被保险人自行取证,并运用“微信”远程定损的,取证行为的效力应当及于保险人。
【基本案情】王某在保险公司投保,后发生交通事故。保险公司核损员周某电话联系王某,让王某微信加其为好友,通过微信发送事故现场图片。为拍摄方便,王某挪动了事故车辆,后将照片通过微信传给周某。周某告知王某核损金额为1500元。次日,周某又通知王某,保险公司将派其他核损人员去事故现场复勘,要求王某还原事故现场。保险公司认为,其另行派员复勘时发现王某擅自移动车辆,事故现场为事后摆放,车辆刮擦痕迹与现场不一致,其照片不能作为定损依据。法院经审查认为,王某在事故发生后及时报案,保险公司查勘人员并未立即赶到现场查勘,而是经过沟通后,采取由王某自行拍照并通过微信发送照片的方式进行定损,应视为保险公司认可该定损方式。鉴于王某并非专业查勘人员,为了照片拍摄效果,移动车辆符合情理,且保险公司官方微信账号上查询该事故状态为核损通过,根据一般理解,应视为保险公司已经过必要的审核程序,通过了对王某车辆的损失核定。
【典型意义】随着科技发展,保险公司利用互联网推出更多高效、便捷的举措以提高保险服务质量,微信查勘定损便是其中之一。但要注意的是,被保险人并非专业查勘人员,保险人在指示被保险人自行取证时,应当全程指导,提醒注意事项,及时纠正取证过程中的不规范行为,避免因被保险人操作不当导致定损失准,引发新的矛盾纠纷。同时,保险人也要加强对定损人员的管理和培训,如定损人员存在过失的,其后果应由保险人承担。
 
案例10
【裁判要旨】投保人以重大误解或者保险人销售行为存在欺诈为由,主张确认保险合同无效的,应当提供证据证明,否则应当承担败诉的不利后果。
【基本案情】潘某向保险公司投保“鸿鑫人生两全保险(分红型)B款”保险。被保险人为潘某。保险条款载明,如被保险人生存,保险公司每年按基本保险金额9%给付一次祝福金;若被保险人身故,保险公司按被保险人身故时投保人按约支付的保险费金额给付身故保险金;在合同有效期内,投保人每年均有权参与保险人的红利分配。潘某认为,保险销售存在误导,产品收益远低于银行存款,即使出险,保险公司亦只需返还保费,故不具有保障功能。分红条款约定分红由保险公司根据业绩确定,但没有具体比例和规则,属于格式条款。保险公司认为,保险合同系双方协商后签订,潘某对合同条款充分了解,并在领取祝福金、红利时均未提出异议。法院认为,案涉保险合同系生死两全保险合同,兼有储蓄性质,该合同格式条款经保监会备案,且保险人已向投保人尽到明确说明义务,投保人要求确认合同无效于法无据。
【典型意义】保险的基本功能是分散风险、弥补损失,而现在保险公司开发出越来越多的带有理财性质的保险产品。保险公司在销售此类产品时,应当向保险消费者详细说明产品性质及内容,杜绝虚假宣传、夸大收益、错误解释等误导销售行为。保险消费者在购买此类产品时,也应当注意结合自身实际需求,多问多想,勿将保险当成纯粹的投资产品。
 

东方大律师